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Notice of Privacy Practices
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Dr Michael Hafkey
47 E 1st Avenue
Mesa AZ
85210
480-668-8780
THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT
YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.
PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
This Notice of Privacy Practices describes
how we may use and disclose your protected health information (PHI) to carry out
treatment, payment or health care operations (TPO) and for other purposes that
are permitted or required by law. It also describes your rights to access and
control your protected health information. “Protected health information” is
information about you, including demographic information, that may identify you
and that relates to your past, present or future physical or mental health or
condition and related health care services.
1. Uses and Disclosures of
Protected Health Information
Uses and Disclosures of Protected Health
Information
Your protected health information may be used and disclosed by
your physician, our office staff and others outside of our office that are
involved in your care and treatment for the purpose of providing health care
services to you, to pay your health care bills, to support the operation of the
physician’s practice, and any other use required by law .
Treatment: We
will use and disclose your protected health information to provide, coordinate,
or manage your health care and any related services. This includes the
coordination or management of your health care with a third party. For example,
we would disclose your protected health information, as necessary, to a home
health agency that provides care to you. For example, your protected health
information may be provided to a physician to whom you have been referred to
ensure that the physician has the necessary information to diagnose or treat
you.
Payment: Your protected health information will be used, as needed,
to obtain payment for your health care services. For example, obtaining approval
for a hospital stay may require that your relevant protected health information
be disclosed to the health plan to obtain approval for the hospital admission.
Healthcare Operations: We may use or disclose, as-needed, your protected
health information in order to support the business activities of your
physician’s practice. These activities include, but are not limited to, quality
assessment activities, employee review activities, training of medical students,
licensing, and conducting or arranging for other business activities. For
example, we may disclose your protected health information to medical school
students that see patients at our office. In addition, we may use a sign-in
sheet at the registration desk where you will be asked to sign your name and
indicate your physician. We may also call you by name in the waiting room when
your physician is ready to see you. We may use or disclose your protected health
information, as necessary, to contact you to remind you of your
appointment.
We may use or disclose your protected health information in
the following situations without your authorization. These situations include:
as Required By Law, Public Health issues as required by law, Communicable
Diseases: Health Oversight: Abuse or Neglect: Food and Drug Administration
requirements: Legal Proceedings: Law Enforcement: Coroners, Funeral Directors,
and Organ Donation: Research: Criminal Activity: Military Activity and National
Security: Workers’ Compensation: Inmates: Required Uses and Disclosures: Under
the law, we must make disclosures to you and when required by the Secretary of
the Department of Health and Human Services to investigate or determine our
compliance with the requirements of Section 164.500.
Other Permitted and
Required Uses and Disclosures Will Be Made Only With Your Consent, Authorization
or Opportunity to Object unless required by law.
You may revoke this
authorization, at any time, in writing, except to the extent that your physician
or the physician’s practice has taken an action in reliance on the use or
disclosure indicated in the authorization.
Your Rights
Following is a statement of your rights with respect to your protected
health information.
You have the right to inspect and copy your
protected health information. Under federal law, however, you may not inspect or
copy the following records; psychotherapy notes; information compiled in
reasonable anticipation of, or use in, a civil, criminal, or administrative
action or proceeding, and protected health information that is subject to law
that prohibits access to protected health information.
You have the
right to request a restriction of your protected health information. This means
you may ask us not to use or disclose any part of your protected health
information for the purposes of treatment, payment or healthcare operations. You
may also request that any part of your protected health information not be
disclosed to family members or friends who may be involved in your care or for
notification purposes as described in this Notice of Privacy Practices. Your
request must state the specific restriction requested and to whom you want the
restriction to apply.
Your physician is not required to agree to a
restriction that you may request. If physician believes it is in your best
interest to permit use and disclosure of your protected health information, your
protected health information will not be restricted. You then have the right to
use another Healthcare Professional.
You have the right to request to
receive confidential communications from us by alternative means or at an
alternative location. You have the right to obtain a paper copy of this notice
from us, upon request, even if you have agreed to accept this notice
alternatively i.e. electronically.
You may have the right to have your
physician amend your protected health information. If we deny your request for
amendment, you have the right to file a statement of disagreement with us and we
may prepare a rebuttal to your statement and will provide you with a copy of any
such rebuttal.
You have the right to receive an accounting of certain
disclosures we have made, if any, of your protected health information.
We reserve the right to change the terms of this notice and will inform
you by mail of any changes. You then have the right to object or withdraw as
provided in this notice.
Complaints
You may complain to us or to the
Secretary of Health and Human Services if you believe your privacy rights have
been violated by us. You may file a complaint with us by notifying our privacy
contact of your complaint. We will not retaliate against you for filing a
complaint.
This notice was published and becomes effective on/or
before April 14, 2003.
We are required by law to maintain the
privacy of, and provide individuals with, this notice of our legal duties and
privacy practices with respect to protected health information. If you have any
objections to this form, please ask to speak with our HIPAA Compliance Officer
in person or by phone at our Main Phone Number.
ESTA NOTA DESCRIBE
INFORMACION CUAN MEDICA ACERCA DE USTED se PUEDE USAR Y PUEDE SER REVELADA Y
COMO USTED PUEDE OBTENER el ACCESO A ESTA INFORMACION. REVISELO POR FAVOR
DETENIDAMENTE.
Esta Nota de Prácticas de Intimidad describe cómo podemos
usar y poder revelar que su ha información (PI) protegida de salud para llevarse
a cabo el tratamiento, el pago o las operaciones (TPO) del cuidado de la salud y
para otros propósitos que se permiten o son requerido por la ley. Describe
también sus derechos de conseguir acceso a y para controlar su información
protegida de la salud. “Información protegida de salud” es información acerca de
usted, inclusive información demográfica, eso lo puede identificar y eso
relaciona a su pasado, presenta o la salud o la condición futura física o mental
y los servicios relacionados del cuidado de la salud.
1. Los usos y las
Revelaciones de Información Protegida de Salud
Los usos y las
Revelaciones de Información Protegida de Salud
Su ha información protegida
de salud se puede usar y puede ser revelada por su médico, nuestro personal de
la oficina y el exterior de otros de nuestra oficina que se implican en su
cuidado y el tratamiento para el propósito de proporcionar la salud los
servicios del cuidado a usted, para pagar sus cuentas del cuidado de la salud,
para sostener la operación del médico’la práctica de s, y cualquier otro uso
requerido por la ley.
El tratamiento: usaremos y revelaremos que su ha
información protegida de salud para proporcionar, coordinar, o para manejar su
cuidado de la salud y algún servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o
la administración de su cuidado de la salud con un terceros. Por ejemplo,
nosotros revelaríamos que su ha información protegida de salud, como sea
necesario, a una agencia buscadora de la salud que proporciona el cuidado a
usted. Por ejemplo, su ha información protegida de salud puede ser proporcionada
a un médico a quien usted ha sido referido para asegurar que el médico tenga la
información necesaria diagnosticar o tratarlo.
El pago: Su ha
información protegida de salud se usará, cuando necesitado, para obtener el pago
para sus servicios del cuidado de la salud. Por ejemplo, la aprobación que
obtiene para un hospital permanece puede requerir que su información protegida
pertinente de la salud sea revelada al plan de la salud para obtener la
aprobación para la admisión del hospital.
Las Operaciones de la
asistencia sanitaria: podemos usar o podemos revelar, como necesitado, su ha
información protegida de salud para sostener las actividades económicas de su
médico’la práctica de s. Estas actividades incluyen, pero no son limitadas a,
las actividades de la evaluación de la calidad, las actividades de la revisión
de empleado, instrucción de estudiantes médicos, de licenciar, y de conducir o
arreglar para otras actividades económicas. Por ejemplo, nosotros podemos
revelar que su ha información protegida de salud a estudiantes médicos de
escuela que ven a pacientes en nuestra oficina. Además, podemos usar un signo en
la hoja en el escritorio de matrícula donde usted se pedirá para se firmar su
nombre e indicar a su médico. Nosotros también lo podemos llamar por nombre en
la habitación que espera cuando su médico está lista para verlo. Podemos usar o
podemos revelar que su ha información protegida de salud, como sea necesario,
para avisarlo recordarlo de su cita.
Podemos usar o podemos revelar que
su ha información protegida de salud en las situaciones siguientes sin su
autorización. Estas situaciones incluyen: como Requerido Por Ley, Salud Pública
publica como requerido por ley, estas Enfermedades Communicable: Descuido
publica Salud: Abuso o Descuido: Alimento y requisitos Administración Droga:
Legal Procede: Aplicación Ley: Pesquisidores, Directores Funeral, y Donativo
Organo: Investigación: Actividad Criminal: Actividad Militar y Seguridad
Nacional: Trabajadores’ Compensación: Presos: Usos Funeral por estasY el Humano
Atiende a investigar o determinar nuestra conformidad con los requisitos de la
Sección 164.500.
Otros Usos y las Revelaciones Permitidos y Requeridos
se Harán Sólo Con Su Consentimiento, la Autorización o la Oportunidad de
Oponerse a menos que requerido por la ley.
Usted puede revocar esta
autorización, en cualquier vez, a escribir, menos hasta el punto que su médico o
el médico’la práctica de s ha tomado una acción en la dependencia en el uso o la
revelación indicados en la autorización.
Sus Derechos que Siguen son una
declaración de sus derechos con respecto a su información protegida de la salud.
Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su ha información
protegida de salud. Bajo la ley federal, sin embargo, usted no puede
inspeccionar ni puede copiar los registros siguientes; notas de psicoterapia;
información compilada en la anticipación razonable de, ni del uso en, en una
acción ni proceder civiles criminales ni administrativos, y en información
protegida de salud que es la ley con sujeción a que prohibe el acceso a la
información protegida de la salud.
Usted tiene el derecho de solicitar
que una restricción de su ha información protegida de salud. Esto significa que
usted nos puede preguntar no usar ni revelar en cualquier parte de su ha
información protegida de salud para los propósitos del tratamiento, las
operaciones del pago ni la asistencia sanitaria. Usted puede solicitar también
que en cualquier parte de su ha información protegida de salud no sea revelada a
miembros de familia ni amigos que pueden ser implicados en su cuidado ni para
propósitos de notificación como descrito en esta Nota de Prácticas de Intimidad.
Su pedido debe expresar la restricción específica solicitada y a quien usted
quiere que la restricción aplique.
Su médico no es requerido a concordar
a una restricción que usted puede solicitar. Si médico cree está en su mejor
interés de permitir el uso y la revelación de su información protegida de la
salud, su información protegida de la salud no será restringida. Usted entonces
tiene el derecho de usar a otro Profesional de Asistencia sanitaria.
Usted tiene el derecho de solicitar para recibir comunicaciones
confidenciales de nosotros por medios alternativos o en una ubicación
alternativa. Usted tiene el derecho de obtener una copia de papel de esta nota
de nosotros, sobre el pedido, aunque usted haya concordado en aceptar esta nota
alternativamente en otras palabras electrónicamente.
Usted puede tener
el derecho de tener a su médico enmienda su información protegida de la salud.
Si negamos su pedido para la enmienda, usted tiene el derecho de archivar una
declaración del desacuerdo con nosotros y nosotros podemos preparar una
refutación a su declaración y lo proporcionará con una copia de cualquiera tal
refutación.
Usted tiene el derecho de recibir una contabilidad de
ciertas revelaciones que hemos hecho, si cualquiera, Usted su ha información
protegida de salud.
Reservamos el derecho de cambiar los términos de
esta nota y lo informará por correo de cualquiera cambia. Usted entonces tiene
el derecho de oponerse o retirar como proporcionado en esta nota.
Las
Quejas
Usted puede quejarse a nosotros o al Secretario de Servicios de Salud
y Humano si usted cree que sus derechos de la intimidad han sido violados por
nosotros. Usted puede archivar una queja con nosotros notificando nuestro
contacto de la intimidad de su queja. Nosotros no vengaremos contra usted para
archivar una queja.
Esta nota se publicó y entra en vigencia en/o
antes de el 14 de abril de 2003.
Somos requeridos por la ley a mantener
la intimidad de, y proporcionar los individuos con, esta nota de nuestras
prácticas legales de deberes e intimidad con respecto a información protegida de
salud. Si usted tiene cualquier objección a esta forma, pide por favor para
hablar con nuestro Oficial de la Conformidad de HIPAA en la persona o por
teléfono en nuestro Número Principal de Teléfono.
La firma
debajo de es sólo reconocimiento que usted ha recibido esta Nota de nuestras
Prácticas de la Intimidad:
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